南京“醫(yī)保高鐵”實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管全天候

3月1日起，南京正式執(zhí)行2022年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄。南京還根據(jù)本地實(shí)際，推出一系列惠民舉措，比如，在國(guó)家要求國(guó)談藥個(gè)人先行支付比例不高于30%的基礎(chǔ)上下調(diào)10個(gè)百分點(diǎn);將15種抗腫瘤新藥納入基本醫(yī)保門(mén)診特殊病種惡性腫瘤針對(duì)性藥物治療用藥范圍，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用職工醫(yī)保支付限額10萬(wàn)元/年，居民醫(yī)保支付限額8萬(wàn)元/年;將100個(gè)新調(diào)入藥品納入雙通道藥品管理范圍，抗惡性腫瘤用藥和單獨(dú)支付藥品職工醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)70%，居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)60%。這些針對(duì)性政策的出臺(tái)，得益于該市試行了兩年多的“醫(yī)保高鐵”。

全方位、全天候，

陽(yáng)光智能監(jiān)管更便捷

南京“醫(yī)保高鐵”是國(guó)內(nèi)首個(gè)集醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院移動(dòng)大數(shù)據(jù)于一體的監(jiān)管平臺(tái)，由南京醫(yī)用耗材(藥品)陽(yáng)光監(jiān)管平臺(tái)升級(jí)改造而來(lái)。

南京市醫(yī)保局局長(zhǎng)、一級(jí)巡視員刁仁昌介紹，“醫(yī)保高鐵”集成融合了醫(yī)用耗材招采系統(tǒng)、醫(yī)用耗材價(jià)格信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，記錄醫(yī)用耗材招標(biāo)、采購(gòu)、配送、使用、結(jié)算、支付全流程，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)用耗材供貨商的全方位、全天候陽(yáng)光監(jiān)管。

隨著數(shù)據(jù)進(jìn)一步完善，“醫(yī)保高鐵”成為南京醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥日常管理必備工具。去年12月中下旬，南京市場(chǎng)布洛芬等抗疫藥品供應(yīng)緊張。“醫(yī)保高鐵”緊急上線“采購(gòu)調(diào)配大廳”，利用大數(shù)據(jù)實(shí)行線上線下立體保供，24小時(shí)不間斷為南京重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院和連鎖藥店提供抗疫相關(guān)藥品網(wǎng)上調(diào)配供應(yīng)渠道，不到一個(gè)月，緊急調(diào)配緊缺藥品3100萬(wàn)片(粒)/瓶(支)/袋。

“醫(yī)保高鐵”還實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)外地來(lái)寧就醫(yī)人數(shù)、失能保險(xiǎn)服務(wù)、各類(lèi)藥品耗材價(jià)格指數(shù)等，給患者就診和相關(guān)部門(mén)決策提供便利。

排排位、出出汗，

倒逼醫(yī)?；鹗褂酶咝?/p>

每天下班前，南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)保辦主任張慶紅都會(huì)在手機(jī)上登錄南京“醫(yī)保高鐵”，看各家醫(yī)院當(dāng)天病例數(shù)、出院情況、醫(yī)?；鹗褂们闆r等。這些數(shù)據(jù)特別是對(duì)醫(yī)院、科室的排位，對(duì)于醫(yī)院內(nèi)控政策制定有風(fēng)向標(biāo)意義。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，截至3月2日，“醫(yī)保高鐵”用戶41803人，其中來(lái)自醫(yī)院30704人、企業(yè)10564人、醫(yī)保325人。

“醫(yī)保高鐵”有一個(gè)子欄目“醫(yī)保駕駛室”，設(shè)置有異地來(lái)寧、醫(yī)院比對(duì)、科室比對(duì)、流程監(jiān)管等30個(gè)項(xiàng)目，是該平臺(tái)關(guān)注度最高的一個(gè)子欄目。在這里，南京所有定點(diǎn)醫(yī)院陽(yáng)光采購(gòu)的藥品、診療、耗材收入情況實(shí)時(shí)呈現(xiàn)，還有每天南京市定點(diǎn)醫(yī)院科室上班人數(shù)、出診人次、使用金額、異常人數(shù)、在全市同科室的平均水平排名等。記者3月2日中午11：43登錄“醫(yī)保高鐵”看到，當(dāng)天南京市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科科室有40位醫(yī)護(hù)人員，使用最多的中成藥是金水寶片、血塞通軟膠囊和瓜蔞皮注射液，使用最多的西藥是脾多肽注射液、氨氯地平阿托伐他汀鈣片和大蒜素注射液，所花費(fèi)用一目了然。

在平臺(tái)上選出南京鼓樓醫(yī)院和南京第一醫(yī)院的普外科專業(yè)，點(diǎn)擊“醫(yī)院比對(duì)”，可以看到兩家醫(yī)院的門(mén)診量、住院人次、總費(fèi)用、醫(yī)院收入等信息，還有使用耗材、藥品前五的醫(yī)生排名等。

“通過(guò)與同行橫向比較、與自己往年情況縱向比較，讓醫(yī)院和醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不足、完善管理。”南京中大醫(yī)院副院長(zhǎng)盧斌說(shuō)，“醫(yī)保高鐵”在DRG支付方式改革中，對(duì)各病組控費(fèi)進(jìn)行排位，“排排位、出出汗”，引導(dǎo)醫(yī)院不斷優(yōu)化管理、提高基金使用效率。

廣匯集、巧測(cè)算，

數(shù)據(jù)分析讓惠民服務(wù)更精準(zhǔn)

醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥配送公司也可以通過(guò)“醫(yī)保高鐵”，查看藥品耗材采購(gòu)配送進(jìn)程、配送到位后醫(yī)保基金是否及時(shí)支付，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保部門(mén)工作效率的監(jiān)督。

全市參保情況、異地來(lái)寧就診人數(shù)、最新國(guó)家集采藥品落地進(jìn)度、門(mén)診平均費(fèi)用多少……今年以來(lái)，更多數(shù)據(jù)匯集至“醫(yī)保高鐵”。這些信息，所有醫(yī)生、醫(yī)院管理者、醫(yī)保管理者都可通過(guò)手機(jī)隨時(shí)隨地查看、分析，醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥三方協(xié)同氛圍更濃，政策針對(duì)性也更強(qiáng)。

“醫(yī)保局肩負(fù)著服務(wù)全市834萬(wàn)參保人員、保障500多億元基金安全的重任，必須充分利用現(xiàn)代科技手段，通過(guò)大數(shù)據(jù)陽(yáng)光監(jiān)管和共享，引導(dǎo)醫(yī)生、醫(yī)藥部門(mén)合理調(diào)整臨床治理路徑，讓患者少花錢(qián)好看病，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥、醫(yī)保、患者三方共贏。”刁仁昌說(shuō)，此次3月1日南京落地國(guó)家新版醫(yī)保藥品目錄，對(duì)腫瘤等大重病患者門(mén)診用藥的基金支付和保障水平的確定，就來(lái)自“醫(yī)保高鐵”的數(shù)據(jù)分析測(cè)算，“既考慮盡最大力量減輕患者負(fù)擔(dān)，又兼顧基金可承受能力。”南京還計(jì)劃將惠民保等一些參保人員使用面較廣的醫(yī)保服務(wù)納入“醫(yī)保高鐵”，在方便監(jiān)管的同時(shí)提高基金使用效率。